Chimiothérapie du cancer de la gorge

La chimiothérapie des cancers de la gorge est une combinaison de médicaments qui s'administrent essentiellement par voie intraveineuse (plus rarement par voie orale). Elle n'est pratiquement jamais utilisée seule. Néanmoins, il existe aujourd'hui des produits chimiothérapeutiques de plus en plus efficaces. Leur principal intérêt est d'éviter au patient une opération chirurgicale lourde et souvent mutilante. En revanche, ce traitement entraîne de nombreux effets secondaires.

Chimiothérapie du cancer de la gorge : dans quels cas ?

La chimiothérapie des cancers de la gorge est surtout utilisée en complément des autres traitements des cancers de la gorge. En effet, la chimiothérapie des VADS est combinée à la chirurgie et/ou à la radiothérapie (chimio-radiothérapie).

• Elle a pour objectif de traiter à la fois la tumeur de la gorge et les éventuelles métastases dans le reste du corps.
• On utilise habituellement la chimiothérapie pour éviter les opérations chirurgicales lourdes telles que la laryngectomie totale.
• Elle permet également de diminuer les symptômes qu'entraînent les tumeurs trop volumineuses pour être détruites.
• Enfin, la chimio-radiothérapie est utilisée en cas de grosses tumeurs ou d'atteinte ganglionnaire et elle permet de réduire le risque de réapparition d’une tumeur qui présente un risque élevé de récidive.

Ainsi, d'une façon générale, on a recours à la chimiothérapie des cancers du larynx de stade avancé (T3 ou T4).

Chimiothérapie d'induction

La chimiothérapie dite « d'induction » est celle qu'on administre avant l'intervention chirurgicale. Elle a pour objectif principal la réduction de la taille des tumeurs du larynx particulièrement volumineuses. Si elle est efficace, elle peut permettre d'échapper à une laryngectomie totale. Pour un meilleur résultat elle peut être couplée à des séances de radiothérapie.

Habituellement, le protocole de chimiothérapie d'induction comprend 3 cycles de TPF (docétaxel, cisplatine et 5-fluorouracile) toutes les trois semaines.

Thérapies ciblées

De plus en plus de médicaments visant spécifiquement les cellules tumorales font leur apparition. Parmi eux, le plus utilisé dans le cadre du cancer de la gorge est le cetuximab, un anticorps monoclonal. Les doses habituellement employées sont de 400 mg/m² pour la première perfusion qui dure deux heures. Les doses suivantes, hebdomadaires, sont de 250 mg/m² (durant un peu plus d'une heure).

Bien qu'il s'agisse de thérapies ciblées, on continue à les utiliser en complément de la radiothérapie (en cas de tumeur localement avancée) et de la chimiothérapie (en cas de tumeur récidivante ou métastatique). En effet, l'association de radiothérapie externe et de cetuximab permet de lutter plus efficacement contre la progression des tumeurs et d'augmenter le temps de survie. La radiothérapie (qui intervient aux jours 1, 22 et 43) est réalisée en même temps que l'administration du traitement, environ un mois après l'opération.

La réponse clinique sera de 20 % en cas de monothérapie et de 36 % en cas de chimiothérapie associée. Cette combinaison est choisie en cas de cancer entraînant des symptômes ou si l’état clinique est rapidement évolutif. Toutefois, cette association thérapeutique va s’accompagner d’une toxicité beaucoup plus importante. Les toxicités de grade 3 ou 4 sont de l’ordre de 70 % en cas d’association thérapeutique contre 17 % pour l’immunothérapie seule.

Le but est donc de proposer un traitement qui sera bien toléré sans perte de chance pour les patients, sachant que les tumeurs ORL ont comme caractéristique d’évoluer assez un risque de décès rapide en cas d'atteinte des voies aériennes.

Avancées de l'immunothérapie

Depuis 2015, des résultats très intéressants sont obtenus dans le domaine de l'immunothérapie avec deux nouvelles molécule : le nivolumab et le pembrolizumab. Il s'agit d'anticorps anti-PD1 : en bloquant ce marqueur, ils permettent de réactiver les lymphocytes qui vont pouvoir à nouveau lutter contre les cellules cancéreuses.

Le nivolumab

Testé sur différents cancers solides de stades avancés (dont les carcinomes hépatocellulaires – cancer du foie – et certains cancers du poumon ainsi que des cancers de la peau), ce traitement se révèle particulièrement efficace dans la prise en charge des cancers de la tête et du cou.

Grâce au nivolumab, les chercheurs ont obtenu des résultats deux fois supérieurs aux combinaisons médicamenteuses habituelles avec une diminution de près de 30 % de la taille des tumeurs chez 20 % des patients. Il est utilisé en seconde intention (après échec des traitements à base de platine) et à raison de 3 mg de nivolumab par kilo toutes les 2 semaines. Le taux de survie est supérieur de 1 an comparativement aux autres traitements (soit une survie totale améliorée de 20 % à deux ans).

De plus, les patients sous nivolumab présentent 2,5 fois moins d’effets secondaires graves que ceux sous méthotrexate, docétaxel ou cétuximab. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées et des rashs cutanés (entre 3 jours et 13 mois après le début du traitement, 15 % des patients présentent une toxidermie lichénoïde : papules squameuses sur le tronc, les paumes des mains et les plantes des pieds) mais aussi des troubles endocriniens irréversibles (diabète de type 1, insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie).

Le pembrolizumab

Le pembrolizumab est, quant à lui, un traitement de première intention. On l'emploie en cas de cancer ORL avec récepteur PDL-1, ce qui concerne 85 % des patients. Il peut être administré seul ou associé à une chimiothérapie à base de cisplatine et 5-FU.

Avec le pembrolizumab, le taux de survie dépend du score PDL-1. Plus le score sera élevé, plus le traitement est efficace. On obtient de 20 à 30 % de survie à 4 ans.