Chirurgie du cancer de la gorge

La chirurgie du cancer de la gorge est la méthode la plus largement utilisée (surtout en cas d'atteinte osseuse associée). En effet, les autres traitements du cancer de la gorge, que sont la radiothérapie et la chimiothérapie, sont réservés à des cas particuliers.

Types de chirurgie du cancer de la gorge

Il existe de nombreux types d'interventions. On distingue notamment :

• la chirurgie endoscopique ;
• l'ablation complète ou partielle d'un organe (laryngectomie, pharyngectomie, etc.) ;
• le curage ganglionnaire.

Ces opérations sont pratiquées par un chirurgien ORL. Elles nécessitent souvent de reconstruire une partie de la bouche ou de la gorge. En effet, selon le volume de la tumeur, des quantités plus ou moins importantes de tissus et d'os (maxillaire inférieur) sont enlevées.

Chirurgie endoscopique

Cette approche chirurgicale consiste à utiliser une petite caméra fixée au bout d’un tube souple et un laser qui passent par la bouche (ou les narines). Les outils sont reliés à un robot piloté par le chirurgien.

La chirurgie endoscopique (ou microchirurgie au laser par voie transbuccale : MLT) est essentiellement employée dans le cadre des cancers ORL qui touchent les cordes vocales (plus rarement en cas de tumeur de l'épiglotte). Elle permet d'éliminer les cellules cancéreuses en « grattant » au laser la zone touchée.

Les opérations de chirurgie endoscopique sont envisageables si la tumeur de la gorge est détectée à un stade précoce et qu'elle est encore de petite taille. Il est possible de retirer la totalité ou une partie seulement des cordes vocales (cordectomie). Un des avantages de la chirurgie endoscopique est de ne pas nécessiter de trachéotomie. De plus, elle ne demande qu'une courte durée d'hospitalisation de 2 ou 3 jours.

Laryngectomies

On distingue les laryngectomies partielles et les laryngectomies totales selon qu'on retire une partie ou la totalité du larynx. Pratiquées sous anesthésie générale, les laryngectomies durent 5 heures en moyenne.

Laryngectomie partielle

La laryngectomie partielle est une approche chirurgicale visant à retirer une partie du larynx. La durée d'hospitalisation est comprise entre une et trois semaines (en fonction de l'opération pratiquée). Plusieurs techniques existent mais elles nécessitent une trachéotomie transitoire. On choisit la plus adaptée en fonction de la localisation de la tumeur.

• La laryngectomie horizontale permet l’ablation (partielle ou totale) de l’étage sus-glottique du larynx.
• La laryngectomie partielle verticale permet de traiter les tumeurs des cordes vocales.
• La laryngectomie subtotale reconstructive est utilisée en cas de tumeurs volumineuses (de stade T3) affectant l'étage glottique ou sus-glottique.

Ce type d'interventions, qui n'est envisageable que chez les patients ayant un bon état de santé général, permet de conserver la moitié du larynx qui est saine (non cancéreuse). Néanmoins, cette chirurgie entraîne une modification de la voix (dysphonie) qui devient rauque ou faible de façon définitive. Toutefois, il existe des techniques de reconstruction du larynx qui aident à limiter les séquelles. Par ailleurs, la mise en place d'une rééducation orthophonique précoce aide à atténuer ce problème.

Laryngectomie totale

La laryngectomie totale est une intervention qui consiste à retirer la totalité du larynx et les cordes vocales. Ce traitement chirurgical nécessite une trachéotomie, c'est-à-dire une ouverture pratiquée directement à l'avant du cou et qui va permettre au patient de respirer (la déglutition, elle, reste naturelle).

Trachéotomie

La trachéotomie (ou trachéostomie) est une ouverture pratiquée à la base du cou, à la face antérieure de la trachée, destinée à permettre au patient de respirer via une canule.

• Les trachéotomies temporaires sont pratiquées en cas de laryngectomies partielles. Elles laissent le temps au larynx de guérir suite à la chirurgie. Une fois l’œdème résorbé, on retire la canule et la stomie se referme, le patient pouvant à nouveau respirer et parler normalement.
• En revanche, en cas de laryngectomie totale, la trachéotomie sera permanente. Cette technique est aussi envisagée en cas de tumeurs trop volumineuses pour pouvoir être retirées.
  • Suite à une trachéotomie définitive, les patients doivent réapprendre à parler avec l’aide d’un orthophoniste.
  • En effet, en cas de trachéotomie la parole est produite par l’air avalé et modulée dans l’œsophage (on parle de voix œsophagienne).
  • Cette rééducation dure quelques mois.

Il existe une alternative à la trachéotomie. La technique consiste à placer un tube en plastique (implant phonatoire) entre la trachée et le pharynx : il va vibrer pour recréer la voix. Par ailleurs, depuis 2012 et l'implantation du premier larynx artificiel, d'énormes progrès ont été réalisés avec la mise au point de prothèses équipées d'un film antimicrobien permettant d'éviter les rejets.

Curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire est une intervention presque systématique en cas de chirurgie du cancer de la gorge. Il s'agit de l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques du cou. L'objectif est d'empêcher la dissémination des cellules cancéreuses par voie lymphatique.

Le type de curage ganglionnaire qui sera réalisé tiendra compte de la localisation des adénopathies (gonflement des ganglions), de leur taille et de leur caractère uni ou bilatéral (ils sont touchés d'un seul côté du cou ou des deux). En fonction de ces éléments, le curage ganglionnaire peut être :

• sélectif : on retire une partie des ganglions lymphatiques d’un seul côté du cou ;
• fonctionnel : on retire les aires ganglionnaires cervicales tout en conservant le muscle sterno-cléido-mastoïdien (muscle latéral du cou), la veine jugulaire et les racines nerveuses ;
• radical : les mêmes aires ganglionnaires sont retirées, mais on ne conserve ni le muscle ni le paquet vasculo-nerveux.